Obecní úřad Jestřebí
Jestřebí 142 
471 61  Jestřebí

                                                                                                    Referenční údaje budou získány ze základních registrů

Ž Á D O S T
o vydání rozhodnutí / závazného stanoviska pro povolení připojení silnice, místní komunikace či sousední nemovitosti k silnici nebo o úpravě či zrušení takového připojení

Na základě ust. § 10 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 11, § 12, § 13 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám o vydání 
 rozhodnutí pro povolení připojení k pozemní komunikaci
 o vydání závazného stanoviska k připojení pozemní komunikaci (ke společnému územnímu a stavebnímu řízení)

Žadatel                                                                                          vyplnění údajů označených   je povinné
jméno a příjmení / obchodní jméno		
bydliště/sídlo		
korespondenční adresa: 		
datum  narození		IČO		
telefon: 		e-mail:		
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). 
jméno a příjmení / obchodní jméno		
bydliště/sídlo		
korespondenční adresa:		
datum narození		IČO		
telefon:		e-mail:		

Jedná se o (nehodící se škrtněte)
a)	nové připojení	úpravu připojení	zrušení připojení	
b)	sousední nemovitosti	silnice	místní komunikace	

Účel připojení	

Přesné určení místa připojení
číslo pozemkové parcely (vč. katastrálního území), 
která má být připojena             	na silnici / místní komunikaci (MK)
číslo / název MK + číslo pozemkové parcely	
		
k žádosti přikládáme
Povinné přílohy 
  Projektová dokumentace, zpracovaná autorizovaným inženýrem pro dopravní stavby, která bude obsahovat technickou zprávu (s uvedením intenzit dopravy a dopravního zatížení v místě připojení), posouzení rozhledových poměrů a bude zpracována v souladu s prováděcím předpisem, který upravuje technické podmínky pro připojování pozemních komunikací navzájem a podmínky pro připojování sousední nemovitosti na dálnici, silnici a místní komunikaci (viz ust. § 11, § 12, § 13 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích). 
 Platná plná moc (v případě zastupování žadatele), obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. 
 
Nepovinné přílohy
  Souhlas vlastníka, resp. majetkového správce komunikace, dotčené pozemní komunikace, 
-	silnice II. a III. třídy - Krajská správa silnic Libereckého kraje, příspěvková organizace, IČ: 70946078, se sídlem České mládeže 632/32, Liberec 6, PSČ: 460 06
-	MK Jestřebí – Obec Jestřebí, IČ: 00260878, se sídlem náměstí Jestřebí 142, Jestřebí, PSČ: 47161
  Stanovisko Krajského ředitelství policie Libereckého kraje, Územní odbor Česká Lípa, Dopravní inspektorát, se sídlem Pod Holým vrchem 1734, Česká Lípa, PSČ: 470 80, včetně potvrzené projektové dokumentace.

Upozornění
•	Rozhodnutí o povolení připojení k pozemní komunikaci – vydání podléhá dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, položky sazebníku č. 36 písm. c), správnímu poplatku, jehož výše je 500,- Kč. Žadatel bude správní poplatek hradit před předáním rozhodnutí na pokladně Městského úřadu Česká Lípa – „ANO“ – „NE“   (nehodící se škrtněte), pokud „NE“ bude mu zaslána výzva k uhrazení správního poplatku. 

V	dne	Podpis žadatele / zastupující osoby